Синдром Лериша: симптомы, лечение, современные операции

Синдром Лериша – это совокупность клинических симптомов, проявляющихся при закупорке артерий аорто-подвздошного отдела. Детально эту патологию еще в начале двадцатого столетия описал научный деятель и хирург Рене Лериш. Как правило, синдром встречается у людей старше сорока лет, и в большинстве случаев диагностируется у мужчин. По огромному числу операций на брюшном отделе аорты можно сделать вывод о том, насколько широко распространен этот недуг.

Итак, в статье речь пойдет про синдром Лериша. Симптомы, причины, методы диагностики и лечения патологии будут рассмотрены ниже.

Этиология

По своей природе рассматриваемый недуг является полиэтиологическим состоянием. Атеросклероз аорты (синдром Лериша) может развиться на фоне:

• неспецифического аортоартериита;
• атеросклеротических изменений в сосудах;
• тромбоза вследствие травмы;
• закупорки эмболами кровеносного сосуда;
• дисплазии фиброзно-мышечных слоев сосудов;
• врожденных патологических изменений аорты (аплазии и гипоплазии).

В большинстве зарегистрированных случаев патология спровоцирована дефектами кровеносных сосудов, которые связаны с атеросклеротическими изменениями.

В последние десятилетия частота новых случаев атеросклероза стремительно увеличивается. Причины просты и банальны:

• нарушение питания (преобладание в рационе жирной пищи, фастфуда, в которых велико содержание холестерина и других вредных для сосудов веществ);
• неправильный распорядок дня;
• недостаток сна.

Следует сказать, что жирная пища особенно вредна для людей преклонного и зрелого возраста, поскольку у них существенно замедляется обмен веществ, и вредные жиры, не утилизированные организмом, оседают на стенках сосудов, что позднее приводит к такому заболеванию, как атеросклероз.

Синдром Лериша больше других рискуют получить люди с эндокринными болезнями.

Среди этиологических причин развития недуга на втором месте после нарушения питания и неправильного образа жизни стоит неспецифический аортоартериит, или синдром Такаясу. До сих пор в полной мере не установлена этиология развития этой патологии, но известно, что она имеет воспалительную природу. В процесс вовлекаются крупные и средние сосуды, и при отсутствии лечения в большинстве случаев возникает их стенозирование.

Остальные причины, способные вызвать синдром Лериша, в совокупности составляют лишь один процент.

Симптомы

Если недуг развился на фоне атеросклероза, то основные изменения будут происходить в том месте, где раздваивается брюшная аорта и от нее ответвляется внутренняя подвздошная артерия. При синдроме Лериша в измененном сосуде зачастую можно обнаружить пристеночные тромбы и кальцинозы.

Если причиной патологии является неспецифический аортоартериит, при исследовании можно увидеть, что стенка аорты значительно утолщена, поскольку воспаление распространяется на все три ее оболочки. Также обнаруживается и кальциноз.

От того, насколько повреждена артерия, будут зависеть клинические проявления недуга. На первом этапе синдром Лериша (симптомы будут ярче выражены, если в области поражения интенсивно развились коллатерали) проявляется болезненностью в икроножных мышцах во время движения. Порой боли становятся такими сильными, что человек невольно начинает хромать. К врачу больные идут, как правило, именно из-за хромоты. Чем меньше дистальный кровоток претерпел изменений, чем выше по отношению к нижним конечностям находится очаг патологии (к примеру, в артериях брыжейки), тем лучше работают компенсаторные механизмы.

Болезненные ощущения локализуются в области поясницы, в мышцах, на наружной поверхности бедер в том случае, если окклюзия произошла на высоких или средних уровнях. Такое явление носит название высокой перемежающейся хромоты.

Помимо болезненности, люди, у которых имеется синдром Лериша, жалуются на то, что ноги часто немеют и постоянно холодные.

Еще один характерный симптом у мужчин – импотенция. Она обусловлена ишемией тазовых органов и спинного мозга. Отдельные пациенты испытывают сжимающую боль в животе при ходьбе.

Также диагностируется ослабление или отсутствие пульса в бедренных артериях. Врач может услышать характерный систолический шум.

Стадии патологии

В зависимости от того, насколько нарушено артериальное кровообращение, условно выделяют четыре стадии недуга:

1. Стадия функциональной компенсации. Люди отмечают судороги, зябкость, онемение, покалывание в ногах. После прохождения расстояния в 500-1000 метров появляется перемежающаяся хромота: в икроножных мышцах возникают боли, что заставляет человека останавливаться.
2. Стадия субкомпенсации. На этом этапе перемежающаяся хромота появляется уже после прохождения дистанции в 200-250 метров. На голенях и стопах кожа становится сухой, менее эластичной, шелушащейся. На пораженной конечности нарушается рост волос: они выпадают, могут возникнуть участки облысения. Кроме этого, нарушается рост ногтей: изменяется их цвет, повышается ломкость. На этом этапе уже развивается атрофия мелких мышц стопы и подкожной жировой клетчатки.
3. Стадия декомпенсации. Боли в конечности мучают уже даже в покое, человек не может пройти расстояние больше 25-50 метров. Кожа пораженной конечности изменяет цвет в зависимости от положения: если поднять ногу, она бледнеет, если опустить – краснеет. При этом эпидермис истончается, кожа становится легкоранимой. Мозоли, ушибы, царапины приводят к появлению поверхностных язв и трещин. Атрофия мышц стопы и голени на этом этапе прогрессирует.
4. Стадия деструктивных изменений. Боли в пальцах и стопе становятся невыносимыми и постоянными. Язвы, располагающиеся в дистальных отделах, плохо заживают, они покрыты грязно-серым налетом, а вокруг них можно увидеть покраснение (воспалительную инфильтрацию). Отек голени и стопы нарастает, и в конечном итоге при отсутствии врачебной помощи развивается гангрена.

Вот такие проявления на разных стадиях имеет синдром Лериша. Фото пораженных конечностей порой просто ужасают. Течение патологии склонно к постоянному прогрессированию, причем, что характерно, у людей 40-50-летнего возраста недуг развивается гораздо быстрее, чем у тех, кому за 60.

Диагностика

Требуется проведение определенных исследований для постановки диагноза «синдром Лериша». Лечение назначается только после врачебного осмотра, физикального обследования и лабораторных и инструментальных исследований.

При осмотре доктор видит, что цвет пораженной конечности значительно отличается от окраски здоровой кожи, мышечная масса заметно уменьшена, а температура больной ноги существенно ниже, чем температура тела.

Если недуг имеет запущенную форму и верифицирован на последней стадии, будут видны некротизированные участки и язвы на коже, в особенности на стопе и пальцах.

Во время ощупывания можно обнаружить отсутствие пульсации в бедренной артерии. Если участок брюшного отдела аорты подвергся окклюзии, в пупочной области будут отсутствовать пульсовые толчки. При выслушивании фонендоскопом в зоне паха слышен отчетливый шум систолы.

Диагностика синдрома Лериша далее проводится посредством:

• Компьютерной ангиографии. Этот метод дает точное трехмерное изображение артериальной системы. При помощи него можно не только провести диагностику, но и спланировать эндоваскулярное или оперативное лечение.
• Контрастной аортографии. Такая процедура не всегда требуется, она нужна, когда планируются стенирование, хирургическая реваскуляризация или чрескожная транслюминальная ангиопластика.

Лабораторные исследования

Если выявлен синдром Лериша, лечение не может быть назначено без проведения специфических лабораторных исследований, которые включают:

• Определение уровня HGB А1с с целью исключения диабетической природы недуга. За счет контроля уровня сахара можно уменьшить долгосрочные осложнения. ADA (Американская ассоциация диабетологов) рекомендует поддерживать уровень HGB А1с ниже 7%.
• Определение количества липидов, в том числе общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. У пациентов с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и молодых людей также определяют гомоцистеин и аполипопротеин А.
• Если у больного ранее имели место тромбозы в любом артериальном или венозном сегменте, требуется комплексная оценка свертываемости крови. Она включает определение протромбинового времени, количества тромбоцитов и уровня фибриногена, фактора V-Лейдена, уровня протеина С, антитромбина III, протеина S, антикардиолипиновых антител и др.
• Перед проведением лечебных или диагностических мероприятий, требующих введения йодсодержащего контрастного вещества, нужно проверять уровень креатинина в крови.

Дополнительные диагностические методы

Сосудистый хирург в качестве альтернативных вариантов может использовать УЗДГ сосудов или магнитно-резонансную ангиографию, хотя при такой патологии, как синдром Лериша, эти исследования менее информативны.

О степени нарушения кровоснабжения хорошее представление дает такое скрининговое исследование, как измерение лодыжечного индекса давления (ЛИД). Этот индекс представляет собой отношение артериального давления (АД), которое измерено в области лодыжек, к АД, измеренному на плече. В условиях нормы показатель бывает немного выше единицы. Чем ЛИД ниже, тем тяжелее степень ишемии и больше выражены гемодинамические расстройства. Значение индекса ниже 0,4 свидетельствует о критической ишемии конечности.

Синдром Лериша: лечение

Народными средствами рассматриваемый недуг не вылечишь, а потому при обнаружении у себя настораживающих симптомов следует незамедлительно обратиться за помощью к врачам. Возможны два варианта лечения: консервативная терапия и оперативное вмешательство, в том числе рентгенэндоваскулярные операции (стенирование и чрескожная транслюминальная ангиопластика).

В целом лечение преследует две цели:

1. Сократить риск сердечно-сосудистых осложнений, таких. как инсульт, инфаркт миокарда. По статистике, около 30 процентов больных окклюзионными недугами нижних конечностей в течение пяти лет умирают, причем смерть обусловлена, как правило, инфарктом.
2. Уменьшить или устранить перемежающуюся хромоту и предотвратить ампутацию конечности в случае критической ишемии, когда у пациента болевой симптом сохраняется даже в покое, на стопе и пальцах есть незаживающие раны.

Медикаментозная терапия

Основная область медицины, изучающая синдром Лериша, - хирургия. Однако если степень ишемии небольшая, можно попробовать купировать патологию при помощи медикаментозной терапии. В этом случае назначают:

• Сосудорасширяющие средства, такие, как «Папаверин» и «Но-шпа».
• Ганглиоблокаторы. Хорошо себя зарекомендовали препараты «Мидокалм», «Васкулат», «Булатол».
• Холинолитики. Среди них широкое распространение получили медикаменты «Андекалин» и «Депо-падутин».

Синдром Лериша: современные операции

В настоящее время хорошо разработано хирургическое лечение рассматриваемого недуга. До того как назначить оперативное вмешательство, врач должен оценить степень распространения атеросклеротического процесса в артериях головного мозга и коронарных артериях сердца. В зависимости от того, насколько изменилась сосудистая стенка, проводится та или иная операция. Условно все их можно поделить на три группы:

1. Эндартерэктомия – вмешательство, при котором делается мини-разрез артерии и через него производится удаление вызывающего окклюзию субстрата, затем мини-разрез ушивается сосудистым швом или же применяется синтетическая или аутовенозная «заплата».
2. Протезирование – замена участка пораженного сосуда веной, взятой из другого участка (аутовеной), или синтетическим протезом.
3. Шунтирование – создание при помощи аутовены или синтетического протеза искусственного сосуда в обход пораженного участка артерии. Когда имеет место одностороннее поражение подвздошных сосудов, протез пришивают ниже или выше места закупорки и располагают параллельно закупоренной артерии. Это дает возможность восстановить кровоток и устранить синдром Лериша. Операция подразумевает осуществление бокового или срединного разреза живота для доступа к сосудам, а также разреза в паху, где к бедренной артерии подшивается протез. Такое вмешательство называется аорто-бедренным шунтированием. Если подвздошные артерии поражены с обеих сторон, пришивается бифуркационный протез. Такая операция в медицине имеет название «аорто-бедренное бифуркационное шунтирование».

Рентгенэндоваскулярная хирургия

Есть альтернатива открытым хирургическим вмешательствам при диагнозе «синдром Лериша». Современные операции проводятся также методами рентгенэндоваскулярной хирургии. Они применяются в случаях, когда имеется высокий риск для жизни пациента при использовании открытого хирургического лечения, ведь операция представляет собой довольно травматичное вмешательство, сопровождающееся значительной кровопотерей.

В заключение

В более чем 90% случаев восстановительные операции дают хороший результат. Весьма благоприятен и долгосрочный прогноз. Это дает основание утверждать, что при подозрении на синдром Лериша следует немедленно обращаться к врачу. Если ситуация будет доведена до критической ишемии, последствия могут быть самыми печальными. Будьте здоровы!