Причины синдрома Мендельсона, симптомы, лечение и профилактика

Перед операциями всем пациентам советуют не есть и не пить ничего с ночи. Это помогает избежать попадания содержимого желудка в рот и дыхательные пути. В некоторых случаях предупредить такое развитие событий сложно, так как возможно экстренное вмешательство. В таких случаях развивается синдром Мендельсона. Что же он собой представляет?

Определение

Синдрома Мендельсона – это острая пневмония, появившаяся в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого. Чаще всего это результат спешной или неправильной подготовки больного к операции или неправильной интубации. Во втором случае при надавливании на корень языка клинком может сработать рвотный рефлекс, который обеспечит регургитацию.

Особенно опасно попадание химически активных веществ в нижние дыхательные пути. Это вызывает ожоги слизистой, их отек и застой в них крови. Части легких «выключаются» из газообмена, там развивается бактериальная флора и начинается пневмония.

Причины

Синдрома Мендельсона достаточно опасное осложнение операции и родов. Частота летальных случаев, составляет больше десяти процентов от общего количества больных с таким диагнозом. Он напрямую связан с уровнем pH желудочного сока. Чем ниже (особенно 2,5), тем сильнее будет ожог и, как следствие, воспалительная реакция, а впоследствии, возможно, даже рубцевание.

При более высоких с цифрах рН изменения в легочной ткани выражены слабее и быстро проходят. Кроме того, важна не только активность, но и количество жидкости. Для формирования синдрома ее должно быть не менее 25 миллилитров или около половины миллилитра на килограмм веса. Если в содержимом желудка присутствуют мелкие твердые частички, то это служит еще и механическим фактором повреждения легких.

Патогенез

Синдрома Мендельсона является, по своей сути, реактивной аспирационной пневмонией. Ее особенностью является то, что симптомы вызываются не микробными или вирусными токсинами, а собственными гормонами и ферментами организма, которые высвобождаются при развитии воспалительного процесса.

Хуже всего, если желудочное содержимое попадает в нижние дыхательные пути, потому что повреждается не только бронхиальное дерево, но и альвеолы. Их заполняет отечная жидкость, которая содержит фибрин, лейкоциты и макрофаги. Это мешает газообмену, утолщает стенки альвеол, формируя гиалиновые мембраны, и приводит к отстранению этих участков легких от процесса дыхания.

В этих дольках (долях, сегментах) легкого может наблюдаться вторичная бактериальная инфекция, некроз тканей, повреждение сосудов и тромбозы. Кроме того, такие повреждения могут вызвать образование ателектазов и спровоцировать появление респираторного дистресс-синдрома второго типа. Твердые частички пищи тоже оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, приводя к ее отеку и нарушению нормального дыхания.

Последствия синдрома Мендельсона могут проявлять себя всю оставшуюся жизнь пациента в виде частых пневмоний и бронхитов, повышенной реактивности дыхательных путей (бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и т.п.), хронической левожелудочковой сердечной недостаточности.

Симптомы

Как же можно заподозрить синдром Мендельсона? Симптомы его неспецифичны, но в сочетании с аспирацией желудочного содержимого формируют единую клиническую картину. У пациента в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства появляются признаки тяжелой дыхательной недостаточности:

- учащенное сердцебиение (в ответ на перегрузку сердца завлением и шок);
- бронхоспазм (из-за ожога слизистых кислотой);
- нарушение дыхания (следствие бронхоспазма);
- синюшный цвет кожи (проявление гипоксии);
- отек легких (пропотевание воспалительной жидкости и вспенивание ее).

На фоне этих симптомов может произойти остановка сердца, если врачам удается реанимировать пациента, то у него остается нарушение кровообращения, сниженное давление и сердечный выброс. Это приводит к гипоксии и рефлекторному повышению давления в малом круге кровообращения. Возрастает сопротивление сосудов микроциркуляторного русла, усиливается отек легких. «Порочный круг» замыкается, потому что компенсаторные способности организма истощаются, а все попытки исправить ситуацию приводят только к усугублению проблемы. Данная клиника развивается в первые 48 часов после аспирации и может стать фатальной для пациента.

Диагностика

В диагностике обращает на себя внимание клиническая картина заболевания и наличие в анамнезе аспирации содержимого желудка или других химически активных веществ, а также тот факт, что устранить гипоксию не удается даже ингаляциями 100% кислорода. Сатурация (насыщение крови) и парциальное давление этого газа неуклонно падают, несмотря на действия врачей.

При физикальном обследовании легких могут быть слышны множественные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах и крепитация, если воспаление переходит на плевру. Наиболее эффективным считается проведение бронхоскопии. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой, наличие и характер жидкости в легких, взять смывы на исследование. Кроме того, бронхоскопия из диагностической может перейти лечебную, если потребуется орошать бронхи растворами антибиотиков или антисептиков.

На рентгенограммах появляются мелкие тени, которые в динамике сливаются и покрывают все легкие. Если присоединяется вторичная инфекция, то на снимках можно обнаружить еще и очаги инфильтрации. Как правило, все они располагаются в нижних долях (в отличие от бактериальной пневмонии, которой "милее" верхушки легких).

Для прогноза возможного ущерба от аспирации исследуют pH желудочного сока. Если у пациента кислотность снижена или находится в пределах нормы, то прогноз будет более благоприятный.

Неотложная помощь

Лечебные мероприятия начинаются непосредственно на операционном столе. В первую очередь нужно очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути от кусочков пищи и жидкости. Это необходимо сделать не только для того, чтобы устранить повреждающий фактор, но и для того, чтобы последующие действия врачей еще больше не навредили больному. Кроме того, анестезиолог должен видеть структуры верхних дыхательных путей, а с заполненной ротоглоткой это сложно. Через инкубационную трубку производится санация трахеи и бронхов: промывание их раствором бикарбоната натрия и физиологическим раствором.

Пациенту начинают подавать 100% кислород, вводят внутривенно стероидные гормоны (для уменьшения аллергической реакции), эуфиллин (предупреждение сосудистого стаза и уменьшения отека легких). Для борьбы с низким давлением вливают плазмозамещающие жидкости, дают сердечные гликозиды и сосудосуживающие.

Лечение

Интенсивная терапия при синдроме Мендельсона начинается еще в операционном зале и продолжается в реанимационном отделении под присмотром анестезиологов. Помимо неотложных мероприятий, пациенту проводят профилактику таких осложнений, как тромбоз и присоединение вторичной инфекции.

Для этого назначают прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксипарин) по 5000 единиц каждые 6 часов и антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, некоторую доказанную эффективность имеет постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки. Помимо вышеперечисленных мероприятий проводится еще и индивидуальная симптоматическая терапия.

Профилактика синдрома Мендельсона

Кислотно-аспирационный синдром Мендельсона развивается при попадании содержимого желудка в дыхательные пути, поэтому самой эффективной его профилактикой будет промывание желудка перед операцией или родами.

Если удалить желудочное содержимое невозможно (травма лица, ургентное состояние и т.д.), то для того, чтобы уменьшить риск развития синдрома Мендельсона, пациента интубируют в сознании, прижимают перстневидный хрящ (таким образом, перекрывая просвет пищевода) и приподнимают головной конец операционного стола. В некоторых случаях вместо общего наркоза используют местное обезболивание и эпидуральную анестезию.

Прогноз

Смертность от синдрома Мендельсона достаточно высока – от 30 до 60 процентов. Даже после выздоровления пациенты могут всю оставшуюся жизнь бороться с осложнениями: сердечной и дыхательной недостаточностью, постоянными пневмониями, обструктивными синдромами.

Этого можно избежать, если внимать рекомендациям врача и ответственно готовится к операциям и родоразрешению. А также соблюдать культуру употребления алкогольных напитков, ведь вдохнуть рвотные массы можно не только во время хирургического вмешательства.