Медицинская карта стационарного больного: структура, содержание, назначение

Медицинская карта стационарного больного является одним из основных медицинских документов, который ведется в больницах и других стационарных медицинских учреждениях. В ней содержится вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, проведенных обследованиях и лечении во время пребывания в стационаре.

Назначение медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного предназначена для:

• регистрации сведений о пациенте;
• отражения течения заболевания;
• назначения и проведения лечебно-диагностических мероприятий;
• отслеживания эффективности лечения.

Ведение такой карты позволяет врачам разных специальностей получать полную информацию о состоянии пациента и назначенном лечении, обеспечивает преемственность между сменами медперсонала, а также непрерывность лечебного процесса.

Структура и содержание медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного состоит из следующих разделов:

1. Титульный лист;
2. Жалобы;
3. Анамнез;
4. Данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований;
5. Дневниковые записи;
6. Консультативные заключения специалистов;
7. Операционный протокол;
8. Эпикриз;
9. Сведения о проведенных манипуляциях;
10. Лист назначений;
11. Температурный лист.

На титульном листе указываются основные анкетные данные пациента, номер медицинской карты, отделение, куда госпитализирован больной.

В разделе "Жалобы" фиксируются жалобы пациента на момент поступления.

Раздел "Анамнез" содержит данные о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, операциях, образе жизни.

В разделе "Данные обследований" приводятся результаты всех проведенных лабораторных и инструментальных обследований.

Раздел "Дневниковые записи" ведется ежедневно и отражает динамику состояния больного, проводимое лечение, рекомендации врачей.

Порядок заполнения медицинской карты стационарного больного

Заполнение медицинской карты стационарного больного осуществляется в соответствии с установленным порядком:

• Записи производятся на русском языке, аккуратно, разборчивым почерком, без сокращений.
• Исправления допускаются только посредством новой записи, которая заверяется подписью медработника.
• Записи обязательно датируются и подписываются врачом.
• Карта заполняется последовательно по мере обследования и лечения пациента.

Соблюдение данных требований обеспечивает полноту и достоверность сведений, содержащихся в медицинской карте.

Форма медицинской карты стационарного больного форма 003/у

В настоящее время для медицинских организаций России утверждена единая форма медицинской карты стационарного больного - форма 003/у. Она состоит из отдельных разделов, каждый из которых заполняется по определенным правилам.

Внедрение единой формы позволяет унифицировать ведение медицинской документации в лечебных учреждениях страны.

Выписка из медицинской карты стационарного больного

При выписке из стационара пациенту выдается выписка из медицинской карты, которая содержит основную информацию о проведенном обследовании и лечении. В ней указываются:

• основной и сопутствующие диагнозы;
• результаты проведенных исследований;
• назначенное лечение;
• рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.

Выписка предназначена для предоставления данных сведений в поликлинику по месту жительства пациента.

Таким образом, медицинская карта стационарного больного является важнейшим медицинским документом, позволяющим отслеживать динамику состояния пациента и эффективность лечения.

Хранение медицинской карты стационарного больного

После выписки пациента медицинская карта стационарного больного передается на хранение в архив лечебного учреждения. Сроки хранения медицинской документации регламентированы нормативными актами - карты стационарных больных хранятся в течение 25 лет.

Хранение осуществляется с соблюдением условий, обеспечивающих восстановление сведений при необходимости. Доступ к архивным данным имеет только уполномоченный персонал в установленном порядке.

Электронная медицинская карта стационарного больного

В настоящее время активно внедряются электронные медицинские карты, позволяющие хранить информацию в цифровом виде. Электронные карты имеют ряд преимуществ:

• быстрый поиск и обмен данными между медицинскими организациями;
• удобный удаленный доступ уполномоченных лиц;
• защита от потери данных.

Однако полностью отказаться от бумажных носителей пока не представляется возможным. Поэтому бумажная и электронная карты сосуществуют, дополняя друг друга.

Роль медицинской карты в судебно-медицинской экспертизе

При проведении судебно-медицинской экспертизы медицинская карта стационарного больного служит одним из основных источников сведений о состоянии здоровья пациента. На основании данных карты эксперт может установить характер течения заболевания, объем и адекватность проведенного лечения.

Таким образом, правильно оформленная медицинская карта имеет важное юридическое значение при разбирательстве спорных вопросов в области медицины.

Значение медицинской карты для научных исследований

Накопленные данные медицинских карт представляют большую ценность для проведения научных медицинских исследований. Анализ медицинских карт в сочетании с данными официальной статистики позволяет получать объективную информацию о распространенности заболеваний, эффективности методов диагностики и лечения.

Результаты таких исследований способствуют совершенствованию системы здравоохранения и повышению качества медицинской помощи.