Сочетанная травма: виды, причины возникновения, особенности лечения и код МКБ 10

Множественные и сочетанные травмы в отечественной медицинской литературе рассматриваются как разные повреждения. В зарубежных источниках эти термины тождественны. Сочетанная травма, код МКБ которой зависит от областей повреждения, представляет собой нарушение целостности структур в двух и более анатомических частях тела.

Классификация пострадавших

Она осуществляется по тяжести травмы и шокогенности.

В соответствии с этими критериями выделяют три категории пострадавших. Это:

1. Лица, имеющие легкие повреждения мягких тканей. Они составляют около 40% от всех пострадавших с сочетанными травмами. В эту же группу отнесены лица с легким шоком. Как правило, они имеют незначительные повреждения грудной клетки, таза, конечностей.
2. Пострадавшие со средним шоком. Они составляют около 30% от раненых с сочетанными травмами. У таких лиц отмечаются преимущественно повреждения конечностей, живота, груди. Следует сказать, что у этих пострадавших тяжесть травмы одной локализации преобладает над нарушением целостности структур в других областях.
3. Раненные с сильным шоком. Они также составляют 30% от пострадавших с повреждениями разных частей тела. У этих лиц может диагностироваться сочетанная травма головы, живота, груди, конечностей. Данная группа считается самой сложной в диагностическом плане. Проблемы связаны с тем, что тяжелая сочетанная травма приобретает признаки патологического состояния. Это обуславливается, в свою очередь, появлением самостоятельного функционального элемента повреждения – взаимного отягощения. Этот феномен существенно усиливает тяжесть травмы. Само по себе повреждение не представляет риска для жизни. Однако в совокупности с другими ранениями оно зачастую обуславливает смертельный исход.

Сочетанная травма: МКБ

Сегодня на практике используется достаточно много разных классификаций сложных повреждений. Однако одной из основных является МКБ. В клинических протоколах, как выше было сказано, повреждения дифференцируются в зависимости от локализации. Например, открытая рана нижней части спины, живота и таза – сочетанная травма, код которой - S31, повреждение сухожилий и мышц с вовлечением нескольких частей тела - Т06.4.

Виды повреждений

Сочетанная травма может быть:

• открытой;
• закрытой;
• непроникающей;
• проникающей.

Все эти виды, в свою очередь, разделяются на подвиды. Так, открытая сочетанная травма может быть колото-резаной, колотой, минно-взрывной, огнестрельной и пр. В зависимости от характера раневого канала, повреждения разделяют на касательные, слепые, сквозные. К закрытым травмам относят сдавления, ушибы. При этом они могут и не сопровождаться повреждением внутренних тканей и органов, а также костей.

Особенности терминологии

При описании механических повреждений правильнее выделять и использовать только три понятия: сочетанная, множественная и изолированная травма. К последним относят нарушения целостности определенного внутреннего органа, в границах одной полости или участка конечности. Множественной называют травму большего количества структур. При этом повреждения могут быть в пределах одной области или в двух и более сегментах конечностей. Доминирующей травмой следует признавать то ранение, которое имеет самый высокий у конкретного потерпевшего балл шокогенности.

Нейроповреждение

Такая сочетанная травма отличается тем, что в качестве доминирующего выступает повреждение мозга. Клиническая картина существенно отличается от ран другой локализации. Шок пострадавших, имеющих внутричерепные травмы, достаточно своеобразен. Это обусловлено разнонаправленностью механизмов патогенеза ЧМТ.

Симптомы

При острой сверхтяжелой и тяжелой сочетанной нейротравме шок выступает как ведущий патологический процесс. У пострадавших отмечается понижение давления, тахипноэ, тахикардия и пр. Отек мозга в течение первых часов развивается несколько отсроченно. У пациента отсутствуют и неврологические жалобы, и объективные признаки травмы мозга. В остром периоде развиваются такие патологические процессы, как гипоксия, скопление недоокисленных обменных продуктов. Они провоцируют углубление повреждений в тканях, повышают проницаемость сосудов, способствуют увеличению интенсивности периочагового отека мозга. В результате зона повреждения существенно расширяется. Сочетанная травма осложняется дополнительным воздействием внечерепных ран. При выведении потерпевшего из шокового состояния доминирующими становятся нарушение функций органов, имеющих непосредственные повреждения, и токсикоз.

Изменение состояния ГЭБ, асептическое воспаление вызывают продолжительную внутричерепную гипертензию.

Внешние признаки

По ним можно понять тяжесть сочетанной ЧМТ. Выраженные распространенные раны черепа, как правило, указывают на повреждение мозга. Вместе с тем их отсутствие не позволяет исключать тяжелую ЧМТ. К примеру, подапоневротическая гематома величиной больше 25 030 кв. см соответствует перелому черепных костей линейного типа. Повреждение основания – исключительно клинический диагноз. В качестве патогномоничных (однозначных) признаков такой раны выступают симптомы "очков", периферического повреждения ЧМ нервов и ликвореи. В случае перелома черепного основания в пределах передней ямки первый появляется на 1-2 сутки, средний – на 3-4. При этом в последнем случае выявляется периферический паралич нервов в боковой цистерне моста и ликворея через слуховой проход либо в виде подушки за ушами, как правило, в области шилососцевидного отверстия. При переломе основания в районе задней ямки симптом очков возникает на 5-7 сутки. При этом развивается периферический паралич каудальной группы нервных волокон, ликворея в виде подушки в пределах чешуи кости затылка.

Анизокория

Сочетанная травма достаточно часто сопровождается этим симптомом. Анизокория – это состояние, при котором у пациента наблюдается разный размер зрачков. Один находится в норме, а другой – в зафиксированном состоянии. В литературе присутствует описание рефлекторной анизокории. Она развивается при сочетанной травме живота или груди. В некоторых случаях симптом наблюдается при переломах бедра, а также тяжелых травмах таза. В этих случаях анизокория часто обладает "мерцающим" характером. Как правило, симптом исчезает после устранения гипоксии и обезболивания. При ушибе глазного яблока анизокория бывает продолжительной и достаточно стойкой. Отличительными признаками состояния являются наличие следов прямой травмы глаза, неизменность величины одного зрака при изменении размера другого. При оценке состояния необходимо тщательно проанализировать особенности анизокории, перед тем как признавать ее однозначным симптомом сдавления мозга.

Диагностика

Чаще всего используются обзорная рентгенография, КТ, эхоэнцефалография мозга и черепа. Первое исследование позволяет обнаружить приблизительно 95% линейных переломов в своде, несмотря на сложности при интерпретации информации, связанные с затруднениями достижения правильной укладки. В качестве надежных патогномоничных признаков выступают симптомы "молнии, двоения и остановки". Обзорная рентгенография, как правило, не показывает переломы основания. Исключение составляют случаи, когда линия повреждения свода доходит до этого участка. Простым и безопасным диагностическим методом считается эхоэнцефалоскопия. Кроме стандартной интерпретации, на фоне шока изучаются дыхательная и кардинальная пульсации срединного импульса (у потерпевших на ИВЛ).

Ликворологическое исследование

В качестве основного противопоказания к его проведению выступают подозрение на компрессию мозга, тяжелые травмы тазовых костей и грудной клетки, нестабильность гемодинамики, переломы конечностей. При этом большая часть этих осложнений временная. При сочетанных и множественных травмах в ряде случаев проще сделать субокципитальную, а не люмбальную пункцию. Повышение ликворного давления у раненых с шоком, как правило, отмечается при стабилизации АД не менее чем до 110 мм рт. ст.

Дополнительно

Ограниченное применение имеют реоэнцефало- и электроэнцефалография. Как правило, эти исследования используются для определения факта децеребрации. Эти виды диагностики используются и для решения вопроса, касающегося применения противосудорожной терапии при травматической болезни в остром периоде либо верификации динамики биоэлектрической мозговой активности. МРТ и КТ считаются предпочтительными методами изучения повреждений, поскольку обладают высокой разрешающей способностью и возможностью выявлять клинически "немые" раны.