Перкуссия сердца. Методы медицинской диагностики

Перкуссия сердца и по настоящее время сохраняет свое важное значение в выявлении заболеваний внутренних органов, несмотря на появление более современных диагностических процедур и манипуляций.

Относится к объективным методам обследования и основана на физической способности разных по плотности и эластичности сред издавать отличные по тембру звуковые колебания.

История возникновения

Термин "перкуссия" возник от латинского слова "удар, простукивать". Еще врачи древних времен пытались исследовать с помощью подобного метода появление патологических жидкостей и газов в полости живота.

Уже позже, в середине 18 века, Ауэнбруггер разработал целую методику применения такого физического приема в диагностике болезней внутренних органов.

Перкуссия сердца, ее модификация и усовершенствование стали производиться в начале 20 века, когда в качестве вспомогательных средств были предложены плессиметр и специальный ударный молоточек.

Основа метода заключается в следующем. При выстукивании по определенному участку тела ухом можно выслушать различные по характеру звуковые колебания. Плотность, эластичность и другие специфические свойства ткани напрямую влияют на высоту получаемого звука. Чем он ниже и короче, тем плотнее подлежащая среда, чем он выше и продолжительнее, тем орган более воздушный. Громкость прямо пропорционально зависит от силы наносимых ударов.

Перкуссия над легкими в норме дает ясный звук. При наличии в них патологических процессов, например, ателектаза, инфильтрата, звук становится притупленным и тихим.

Следующей разновидностью, которую можно выявить при применении выстукивания, является тимпанический звук. Появляется над участками полостей, заполненных воздухом, как в норме над желудком, так и при патологии, например, над участком вскрывшегося абсцесса легкого.

Тупой звук характерен при определении границ сердца, а также печени, мышц, костей и других плотных образований.

Методика проведения

Существуют прямой и опосредованный способы перкуссии. Первый проводится нанесением коротких ударов по поверхности исследования подушечками концевых фаланг. Во втором методе используют палец-плессиметр или вспомогательные металлические, деревянные и другие пластины для замены последнего.

По силе различают тихую, среднюю и громкую разновидности выстукивания, каждая из которых несет свою диагностическую нагрузку в конкретном случае. Например, при проведении такого метода, как перкуссия сердца, используются первые два ее вида. При определении относительной тупости сердца применяется средняя, а при выявлении абсолютной - тихая и тишайшая.

Перкуссия сердца

Границы, величина и конфигурация сердца, а также его сосудистого пучка являются основной целью проведения данного обследования.

Как уже упоминалось ранее, сердце в норме имеет 2 тупости вследствие появления над этими участками притупления перкуторного звука. Они подразделяются на абсолютную и относительную.

Первая представлена правым желудочком, поверхность которого в норме не прикрыта легкими, и проявляется возникновением в данном месте тупого звука.

Вторая соответствует настоящим сердечным границам и выслушивается как притупление звуковых колебаний вследствие повышения воздушности на фоне наличия вокруг легочной ткани.

Правила проведения

Перкуссия сердца должна выполняться по установленным для нее канонам. Прежде всего это касается положения врача и пациента. Поза обследуемого – вертикальная, руки расположены вдоль тела. Если же такая возможность отсутствует, исследование проводится в горизонтальном положении.

Позиция врача также должна соответствовать больному – стоя или сидя, для более удобного выполнения манипуляций. Для минимизации погрешностей результата в комнате должно быть тепло и тихо.

Методика проведения

При перкуссии сердца применяется пальцевой метод. Существуют некоторые тонкости в проведении обследования.

Первая состоит в том, что палец, по которому будут наноситься прерывистые удары, должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

Второй нюанс – его расположение. Палец всегда параллелен предполагаемой границе органа.

Третья особенность – шаговый ход пальца должен быть направлен от ясного звука к тупому. Применительно к такому методу, как перкуссия сердца, границы органа следует определять, перенося плессиметр со стороны легких, которыми прикрыта вся относительная сердечная тупость. Соответственно, при определении данных границ, которые будут считаться истинными, должен выслушиваться легочный звук с притуплением.

В противоположность этому, над абсолютной сердечной тупостью выявляется тупой звук из-за отсутствия на данном участке легочной ткани. Как уже упоминалось выше, используют тихую и тишайшую разновидности метода.

Четвертая особенность – порядок проведения. Границы следует определять строго в общепринятой последовательности. В самом начале выявляют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости. Затем переходят к ее абсолютной величине.

Пятый важный момент – границы отмечаются по наружному краю пальца – плессиметра, ориентированному в сторону ясного звука.

В исследование также включаются определения конфигурации органа и параметров его сосудистого пучка, что может иметь большое значение для такого клинического метода, как перкуссия сердца.

Норма для границ общепринята в соответствии с параметрами среднестатистических обследований. В соответствии с ней, правая относительная граница выполнена правым предсердием и располагается вдоль того же края грудины. Может за него выступать, но не более чем на 1 см.

Левый относительный контур представлен левым желудочком. Определяется слева на уровне верхушечного толчка кнутри от среднеключичной линии на 1–1,5 см.

Верхняя граница – это левое предсердие, точнее, его ушко. Определяется по краю 3 ребра, также слева.

Перкуссия сердца продолжается выявлением контуров его абсолютной тупости. На практике это выполняется следующим образом. Ранее обозначенные границы являются ориентирами, от которых следует начинать перкутировать. Методика полностью идентична описанной выше.

Границы в норме расположены на 1-2 см кнутри от относительной тупости и полностью соответствуют правому желудочку.

Наряду с перкуссией, также проводится пальпация сердца, а точнее, его верхушечного и сердечного толчков. Второго быть не должно, а первый соответствует левой относительной границе сердечной тупости в 5 межреберье.

Определение нарушений

Интерпретация результатов позволяет оценить не только кардиальную патологию, за счет которой могут появиться смещения сердечных границ как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения его размеров. Это может быть связано с клапанными патологиями, заболеваниями миокарда.

К экстракардиальным причинам могут быть отнесены как типы конституции, так и нарушения со стороны других внутренних органов, включая опухолевые, воспалительные и другие патологические процессы.

В таких случаях на помощь в постановке диагноза может прийти другой физикальный метод обследования – аускультация.

Благодаря ему, с большой долей вероятности можно заподозрить причину выявленных отклонений. Перкуссия и аускультация сердца при верном их применении – незаменимые помощники практикующего врача.

Что еще можно определить с помощью метода

Поперечник сердца определяется путем измерения длины между правой и левой границами относительной тупости сердца. Нормальной его величиной считается размер 11–13 см.

При проведении перкуссии также выявляется размер сосудистого пучка, представленного аортой, верхней полой веной и стволом легочной артерии. Норма его составляет 5–6 см на уровне 2 межреберья с обеих сторон. Отклонение его параметров свидетельствует о наличии изменений как со стороны сердца, так и вследствие другой экстракардиальной патологии.