Подагра - что это такое? Симптомы и методы лечения подагры. Диета при подагре

В последнее время ревматические заболевания достаточно распространены. Одной из наиболее часто развивающихся болезней является подагра.

Что это такое?

Подагрой называют хроническое заболевание костно-суставной системы, которое протекает с периодами обострения и ремиссии.

Недуг связан с нарушением обмена мочевой кислоты. Протекает с клиникой поражения суставов в виде артрита, образованием тофусов и, при запущенном и тяжелом течении заболевания, с поражением внутренних органов.

Заболевание стало известным уже с 5 века. Встречается в основном в развитых странах. Болеют преимущественно мужчины, однако с возрастом показатель частоты развития заболевания уравнивается.

Основных причин развития подагры две – наследственный дефект и неправильное питание. Диета играет превалирующую роль и считается главной причиной нарушения пуринового обмена, лежащего в основе подагры.

Почему же развивается подагра, что это такое и что отвечает за патогенез данного заболевания?

Механизм развития подагры

Так из-за чего же развивается данное заболевание? Как было сказано выше, в патогенезе его лежит нарушение обмена такого вещества, как мочевая кислота. При подагре она вырабатывается в организме в больших количествах. Данная кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, поступающих с продуктами питания, а также частично вырабатывающихся в организме. В норме количество мочевой кислоты в организме составляет около 1-1,5 г. Она содержится как в растворенном виде, так и в виде соединений (чаще всего встречается моноурат натрия).

При повышенном образовании мочевой кислоты (за увеличение ее количества отвечает такой фермент, как ксантиноксидаза) происходит отложение кристаллов данного соединения в тканях.

Увеличение концентрации кислоты в сыворотке крови носит название “гиперурикемия”. Оно является одним из основных признаков данной болезни, хотя выявляется не всегда.

В сыворотке наблюдается увеличение концентрации мочевой кислоты до 0,36-0,42, что является одним из основных диагностических критериев развития заболевания.

Ураты откладываются в тканях, что приводит к развитию воспалительного процесса в них. Это говорит о третьей фазе патогенеза заболевания.

Клиника заболевания

Выделяют межприступный период заболевания и период обострение подагры.

При обострении наблюдается следующая картина: оно развивается преимущественно в ночное время или рано утром. Это обусловлено действием нервной системы. Боли при подагре являются основным симптомом обострения процесса. Страдает обычно, большой палец ноги. Боль интенсивная, развивается практически молниеносно. Некоторые пациенты сравнивают ее с болью при вывихе и параллельно с ощущением, будто на ноги льется ледяная вода.

Подагра большого пальца протекает с развитием покраснения в области плюснефалангового сустава. Припухлость нарастает, окраска становится все более интенсивной.

Гораздо реже поражаются другие суставы (запястные, пястно-фаланговые, голеностопные).

Обычно первая подагрическая атака купируется сама по себе, однако примерно через несколько месяцев (реже – лет) наступает следующее обострение.

Данная клиническая картина характерна для классического приступа подагры, имеющего место примерно в 70 процентах случаев. На долю 30 других приходится атипичное течение заболевания. В данном случае выделяются несколько форм подагрического поражения:

• Подострая форма. Протекает с менее выраженными симптомами, чем типичный подагрический приступ. Поражается один сустав (большой палец ноги); воспалительный процесс выявлен меньше. У молодых людей возможно поражение и крупных или средних суставов.
• Ревматоидоподобный вариант. В первую очередь поражаются суставы кисти, а сам приступ имеет затяжное течение.
• Псевдофлегмонозная форма. Проявляется в виде моноартрита любой локализации с интенсивным воспалительным процессом, значительным повышением температуры и изменениями в анализе крови.
• Малосимптомная форма. Имеется только болевой синдром низкой интенсивности с незначительным покраснением кожи.
• Периартритическая форма. Процесс локализуется обычно в сухожилиях или суставных сумках (излюбленное место данной формы подагры – ахиллово сухожилие).

В межприступном периоде все проявления исчезают, потому основываться при постановке диагноза можно только на наличие тофусов (при длительном течении заболевания) и гиперурикемии.

В довольно редких случаях может наблюдаться развитие осложнений подагры. К ним можно отнести почечную недостаточность, метаболическую энцефалопатию, развитие трофических язв, инфаркты почек, печени, плотные наросты на легочной плевре или брюшине, разрывы почки, самоампутацию конечности в области суставной щели.

Варианты течения заболевания

Заболевание может протекать в виде трех форм – легкой, среднетяжелой и тяжелой.

• Легкая форма характеризуется нечастыми приступами обострений (частота атак подагрического артрита не превышает двух в течение года). Поражается обычно не более двух суставов. На рентгенограммах отсутствуют признаки патологии. Почки в воспалительный процесс не вовлекаются. Тофусы образуются редко и обычно в единичных количествах.
  
• Среднетяжелое течение заболевания. Наблюдается увеличение частоты приступов (3-5 раз в течение года). Воспалительный процесс затрагивает 3-4 сустава. На рентгенограммах уже можно различить участки разрушения костной ткани, а на УЗИ – наличие камней в почках. Тофусы многочисленные, мелкие.
• Тяжелое течение. Частота приступов превышает 5 в год. Суставы поражаются практически везде. На рентгенограмме отчетливо видна костно-мышечная деструкция. Камни в почках многочисленны и вызывают затруднение акта мочеиспускания. Тофусы крупные, многочисленны.

Подагрическая нефропатия

Поражение почек при подагре является частым симптомом. Это обусловлено тем, что, пытаясь компенсировать высокую концентрацию мочевой кислоты, почки практически вдвое увеличивают ее экскрецию с мочой. В результате этого значительно повышается риск кристаллизации солей в почке, что и приводит к развитию камней.

Нефропатия может протекать в виде трех форм:

• Острая мочекислая блокада канальцев почек.
• Мочекислый нефролитиаз.
• Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит.

Нефролитиаз развивается примерно у 20 процентов пациентов, и обычно почечная колика, вызванная данными камнями, предшествует поражению суставов

Тубулоинтерстициальный нефрит развивается довольно медленно, на протяжении нескольких лет. Ее течение характеризуется обострениями мочекислой блокады с изменением качественного состава мочи.

Часто поражение почек может усугубляться аутоиммунным компонентом, в результате чего развивается аутоиммунный гломерулонефрит.

Диагностика

Как же можно диагностировать данное заболевание? Для постановки диагноза используют критерии, предложенные Уоллесом в 1997 году. К ним относятся два постоянных и самостоятельных признака, а также 12 косвенных.

К самостоятельным проявлениям подагры относятся:

• Выявление кристаллов уратов (преимущественно, мононатриевых), в синовиальной жидкости суставов, крови.
• Наличие тофуса, природа которого подтверждена поляризационной микроскопией или биохимическим анализом.

Если имеется один из названных критериев, можно сразу же выставлять диагноз подагры.

К второстепенным признакам относятся следующие:

• Максимальное воспаление сустава в первый день обострения процесса.
• Имеющиеся в анамнезе острые атаки артрита.
• Единичное поражение большого пальца стопы.
• Наличие покраснения в зоне воспаления.
• Боль и воспалительная реакция в области первого плюснефалангового сустава.
• Асимметричное воспаление.
• Поражение пяточных суставов с одной стороны.
• Наличие образований, под которыми могут подозреваться тофусы.
• Повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови.
• Несимметричное воспаление суставов.
• Выявление при рентгенологическом исследовании субкортикальных кист и зон эрозии в области сустава.
• Стерильная культура синовиальной жидкости (отсутствие в ней микроорганизмов).

Для постановки диагноза подагры необходимо как минимум 6 из 12 перечисленных второстепенных признаков.

Кроме того, для подтверждения диагноза используются и лабораторные данные ( во время приступа в общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов), биохимия крови (наличие серомукоида, фибрина, мочевой кислоты, С-реактивного белка).

Немаловажны рентгенография и УЗИ внутренних органов.

Если имеются все вышеуказанные факторы и симптомы, можно сделать вывод о том, что определяемое заболевание – подагра.

Лечение

Что же следует делать в том случае, если был поставлен диагноз "подагра"? В первую очередь надо разобраться во всевозможных методах лечения данного заболевания.

Так какие же существуют методы лечения подагры?

На самом деле программа лечения данного заболевания крайне обширна и сложна. В нее входят медикаментозные методы, физиотерапия, немедикаментозные методы и средства.

Само лечение, если имеет место легкая степень заболевания, начинают с корректировки питания. Каким же должно быть меню при подагре на ногах?

В первую очередь следует отказаться от потребления таких продуктов, как мясо, крепкий алкоголь (в особенности красное вино). Данные продукты богаты пуринами, что приводит к перенасыщению ими крови и обострению процесса. Нарушение диеты чаще всего является триггером острого воспаления.

В диету следует обязательно включить щелочную минеральную воду. Вода при подагре на ногах способствует разбавлению плазмы крови, что хотя и повышает нагрузку на почки, снижает вероятность оседания кристаллов кислоты в их канальцах, тем самым препятствуя развитию почечной нефропатии. Для этой цели прекрасно подходят и цитрусовые (если нет на них аллергии).

Пищу рекомендуется употреблять в вареном виде или приготовленную на пару. Тем самым исключается возможность воздействия на пищу жиров, которые противопоказаны при наличии у пациента подагры.

Как было сказано, следует отказаться от алкоголя. Все спирты препятствуют нормальному превращению мочевой кислоты в ее конечные продукты за счет блокирования ферментативного воздействия на нее. Тем самым, отказавшись от алкоголя, можно предотвратить развитие обострений.

Так что едят при подагре? Какие продукты можно употреблять, не боясь обострения? Ограничиваются изделия из сдобного теста. Из выпечки пациентам можно употреблять хлеб из муки 1 и 2 сортов, а также те, что содержат отруби. Из мясных продуктов можно употреблять нежирные сорта мяса, рыбы и птицы. Разрешается до 450 грамм мяса в неделю или до 500 нежирной рыбы. Данные продукты при подагре следует употреблять только в отварном или тушеном виде.

Молокопродукты – молоко, простокваша, неострые сыры.

В качестве источника жиров прекрасно подойдут растительное и сливочное масло.

Разрешаются все крупы в умеренных количествах.

Супы можно употреблять только овощные (борщ, окрошка, щи), исключая те, что готовятся на косточке.

Из рациона обязательно следует исключить острое, соленое и копченое мясо, грибы, цветную капусту, шоколад, кофе и какао. Данные продукты при подагре противопоказаны, так как способствуют увеличению гиперурикемии.

Некоторые пытаются лечить подагру дома. В некоторых случаях это может оказать эффект, если грамотно составлен план питания и имеются достоверные сведения о свойствах тех или иных продуктов и трав. Однако лечить подагру в домашних условиях все же не рекомендуется, так как самолечением можно себе только навредить, тем самым усугубив течение подагрического процесса.

Медикаментозная терапия

При развитии подагрического приступа обязательно следует использовать медикаментозную поддержку. При обострении процесса больному следует придать лежачее положение. Больную ногу желательно положить на какой-нибудь валик или подушку. По возможности к пораженным суставам можно прикладывать пузыри со льдом.

В первую очередь из лекарственных средств используются НПВС. Они позволяют снять воспалительный процесс, уменьшить болевые ощущения. К таковым относится “Ибупрофен” в дозе около 800 мг, “Нимесулид” - 2-3 раза в день по 100 мг. Местно можно использовать индометациновую мазь или делать инъекции “Диклофенака”. Следует помнить, что данные препараты неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку желудка и кишечника и могут привести к развитию салицилатных язв или гастрита. Поэтому их назначение следует комбинировать с приемом “Алмагеля”.

• “Колхицин”. Данный препарат используется уже достаточно давно. Наибольший эффект он оказывает при использовании его в первые часы приступа. Однако применяют его с осторожностью, так как он может приводить к развитию интоксикации (противопоказанием к его назначению служит наличие почечной недостаточности).
• Глюкокортикоиды. Данные средства от подагры тоже зарекомендовали себя уже давно. Обезболивающий эффект, который они оказывают, может быть сравним с таковым при использовании опиоидных анальгетиков. Данные препараты используются инъекционно, и зачастую хватает единичных инъекций для достижения необходимого противовоспалительного и обезболивающего эффекта. Назначаются такие препараты, как “Дексаметазон”, “Метилпреднизолон”. Однако, используя эти средства от подагры, необходимо контролировать процесс, так как превышение их дозы может привести к развитию проблем с надпочечниками и угнетению собственного синтеза данных гормонов.

Все вышеперечисленные препараты используются при обострении процесса. В межприступном периоде можно обойтись приемом только поддерживающей дозы НПВС (только если имеются какие-либо симптомы). Во всех других случаях, если у пациента имеется подагра, медикаменты в межприступном периоде малоэффективны и самостоятельно принимать их не рекомендуется.

Для лечения подагры в период ремиссии показано использование препаратов, уменьшающих гиперурикемию. К таким препаратам относятся “Аллопуринол”, “Фебуксостат”.

Другие виды лечения

Довольно эффективными являются физиотерапевтические методы воздействия. Наиболее распространенными из них являются ультрафиолетовое облучение, электрополе УВЧ, импульсные токи, электрофорез. Каждый из этих методов обладает своими преимуществами в лечении подагры.

Ультрафиолетовое облучение сустава позволяет иногда прервать начинающийся приступ подагры.

Электрофорез с калий-литиевой смесью способствуют уменьшению воспаления в пораженных суставах

Электрополе применяется дозированно, в зависимости от тяжести воспалительного процесса.

В межприступном периоде распространение получили следующие методы:

• Ультразвуковое воздействие. Способствует раздроблению уратных камней, их лучшему выведению, оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие.
• Фонофорез с гидрокортизоном. Обладает более выраженным действие, чем ультразвук. Использование лекарственного раствора с фонофорезом способствует лучшему проникновению лекарств в пораженные суставы и тем самым оказывает лучшее терапевтическое действие.
• Теплолечение. Способствует улучшению функций суставов, нарушение в которых вызвала подагра. Отзывы о данной процедуре у большинства пациентов положительные, так как она способствует восстановлению пораженных суставов и улучшает обмен веществ в области их локализации.
• Бальнеотерапия. Данная методика способствует улучшению микроциркуляции, выделению мелких кристаллов мочевой кислоты вместе с мочой, улучшают трофику пораженных тканей.
• Радоновые ванны. Данная процедура связана с облучением пациентов радоном, в результате чего образуются активные комплексы на поверхности кожи (в результате взаимодействия продуктов распада и поверхностных молекул). Рефлекторно улучшается состояние тканей, нормализуются обменные процессы.
• К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, когда имеет место тяжело протекающая или рецидивирующая подагра. Симптомы, лечение при которых должно проводиться сугубо хирургическими методами, следующие: наличие крупных тофусов, массивная околосуставная инфильтрация, препятствующая нормальным движениям в суставе; интенсивный болевой синдром, образование свищей.
• Фитотерапия. Метод, подвергающийся критике от многих людей, у которых имеется подагра. Симптомы, лечение при которых многие пытаются проводить с помощью трав, не исчезают, так как народные средства позволяют только улучшить состояние, но никоим образом не действуют на механизмы патогенеза заболевания.

Наблюдение пациентов с подагрой

После постановки диагноза “подагра” данные пациенты нуждаются в длительном наблюдении. Эта ответственность возлагается на кардиолога, ревматолога и терапевта.

Наблюдение зависит от тяжести процесса. Если заболевание протекает в легкой форме, пациенту достаточно своевременных обращений в поликлинику для мониторинга собственного состояния и корректировки получаемой терапии. Более тяжелые формы наблюдаются в стационаре.

Пациенты с легкими формами обращаются за консультацией к ревматологу примерно два раза в год. Во время обследования пациент сдает полный спектр анализов, позволяющий получить представление о состоянии его организма.

При среднетяжелом течении больные вынуждены обращаться на прием к ревматологу 3-4 раза в год.

К сожалению, не все пациенты представляют, насколько опасна подагра, что это такое и как следует лечить данное заболевание. Многие совершенно безответственно относятся к своему здоровью и не обращают внимание на первые признаки заболевания. Из-за этого с каждым годом растет число заболевших данным недугом. Именно поэтому в обязанности участкового терапевта входит первичный инструктаж пациентов по такому заболеванию, как подагра. Что это такое и как это лечить, тоже должен объяснять именно участковый терапевт.

Именно благодаря первичному звену диагностики, коим являются врачи в поликлиниках, можно достичь снижения частоты развития тяжелых форм процесса. Только тогда удастся достигнуть значительных успехов в лечении данного заболевания.