Истории болезни по терапии. Перечень заболеваний

Терапевтическая патология зачастую является причиной госпитализации того или иного пациента в стационар. При этом на каждого больного заводится история болезни.

Суть документа

Истории болезни по терапии представляют собой едва ли не самый распространённый документ любого стационара. Здесь отображается полная информация о том, что происходило с пациентом во время его нахождения в больнице.

Здесь имеется большое количество различных разделов, которые в значительной степени упорядочивают документ, позволяя быстро найти в нём именно ту информацию, которая необходима человеку.

Какие разделы включает?

История болезни по терапии состоит сразу из нескольких частей. Основными среди них являются следующие:

• паспортная;
• диагнозы (направившей организации, приёмного покоя, клинический и заключительный);
• первичный осмотр;
• наблюдение лечащим доктором и врачами-консультантами;
• результаты диагностических исследований;
• диспансерная часть;
• выписной эпикриз.

Особенности каждого из разделов

Первым из них является так называемая паспортная часть. Там указывается общая информация о пациенте (фамилия, имя, отчество, год рождения, мобильный телефон родственников, место работы, а также наименование направившей в стационар организации и дата поступления).

Следующий раздел отведён для указания диагноза. Здесь есть графы для каждого этапа взаимодействия медиков с пациентом. Вначале с бланка-направления или листа бригады скорой медицинской помощи переписывается первый диагноз. В дальнейшем своё заключение выставляет тот доктор, который контактировал с пациентом в приёмном покое. После этого лечащий врач устанавливает так называемый клинический диагноз. Согласно регламенту Министерства Здравоохранения, он должен быть выявлен в течение 72 часов с момента поступления пациента. Это именно тот диагноз, на основании которого проводятся лечебные мероприятия в стационаре. После того как курс лечения закончится, в истории болезни по терапии выставляется заключительный диагноз.

Следующий раздел включает в себя первичный осмотр, а также большое количество места для ежедневных записей лечащим доктором. В некоторых стационарах в случае с пациентами в нетяжёлом состоянии допускается заполнять дневники не каждый день, а через сутки. В этом же разделе есть место и для записей врачей-консультантов.

Дальше следует диагностическая часть. Именно сюда вклеиваются все бланки сданных анализов, а также результаты инструментальных методов исследования. Так как вся диагностическая информация о пациенте собирается в одном месте, то это значительно облегчает процесс установки точного диагноза.

После этого идёт диспансерный раздел. Там в краткой форме указывается информация о том, когда пациент осматривался врачами разных специальностей, и то, какие диагнозы ими были установлены. Этот раздел был введён в истории болезни по терапии в большей степени для того, чтобы хотя бы немного облегчить работу врачам-терапевтам (участковым).

Следующим разделом является так называемый выписной эпикриз. Там в краткой форме описывается всё то, что и так есть в истории болезни. Этот эпикриз сейчас зачастую набирается на компьютере и распечатывается в нескольких экземплярах. Один вклеивается в историю болезни по терапии, а другой выдаётся пациенту на руки, чтобы он смог предоставить выписной эпикриз в свою поликлинику по месту жительства.

Отличия в историях болезни

Данные документы отличаются своим наполнением в первую очередь в результате того, что в терапевтическом отделении лечат пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Среди основных патологий следует отметить:

• ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертензия;
• бронхиальная астма;
• пневмония;
• гастрит;
• язвенная болезнь;
• хронический панкреатит;
• мочекаменная болезнь;
• пиелонефрит.

При этом с каждым годом данный список растёт. К сожалению, даже рациональная терапия внутренние болезни обычно не излечивает, а просто переводит в стадию ремиссии.

Пневмония

В случае с данным заболеванием история болезни будет иметь свои особенности. В ней будут описаны такие клинические проявления заболевания, как кашель, повышение температуры, плохое общее самочувствие. Кроме этого, возможны боли в грудной клетке. Очень много могут рассказать результаты анализов и инструментальных методов исследования, которые включает в себя любая история болезни по терапии. Пневмония будет проявляться повышением уровня лейкоцитов в общем анализе крови. При этом, если сделать расширенный анализ, то можно определить, из-за чего именно возник воспалительный процесс в легочной ткани. Если в общем анализе крови будет повышено количество так называемых нейтрофилов, то речь идёт о бактериальной инвазии. Если же увеличен уровень лимфоцитов, то можно с уверенностью сказать, что, скорее всего, пневмония возникла в результате заражения человека вирусной инфекцией.

Лечение будет заключаться во внутривенном введении антибактериальных средств. Кроме этого пациентам предоставляются препараты, разжижающие мокроту.

Артериальная гипертензия

Для данного заболевания на сегодняшний день разработана полноценная комплексная терапия. Гипертоническая болезнь при этом всё равно периодически обостряется, проявляясь в виде кризов, характеризующихся очень высоким уровнем артериального давления. История болезни при этом будет содержать указания на то, что у пациента наблюдалось резкое повышение данного показателя. При этом он не смог в достаточной степени снизить его ни своими силами, ни при помощи бригады скорой медицинской помощи. Кроме этого, история болезни по терапии в этом случае будет содержать результаты ежедневных измерений уровня артериального давления. Чаще всего их будут производить медицинские сёстры. Обычно при гипертонических кризах речь идёт о 3-4 измерениях ежедневно.

Лечение таких пациентов будет основываться на назначении антигипертензивных препаратов или же коррекции уже проводимой терапии такого типа. При этом используются как таблетированные, так и инъекционные формы медицинских препаратов.

История болезни: панкреатит

Терапия данного заболевания основана на использовании средств, содержащих в себе панкреатин. Одним из наиболее популярных и эффективных лекарств данного типа является препарат "Креон".

История болезни по терапии в случае с данным заболеванием будет включать в себя информацию о том, что пациент поступил в отделение с жалобами на боли опоясывающего характера в левом подреберье, которые возникли после употребления алкоголя или же большого количества жирной пищи. При этом уровень амилазы в биохимическом анализе крови может быть значительно повышенным. Стоит отметить, что в терапевтическом отделении лечатся пациенты только с хроническим панкреатитом. Если речь идёт об остром процессе, то ими должны заниматься хирурги.

Ишемическая болезнь сердца

Наибольшее количество госпитализаций в терапевтическое отделение осуществляется именно с этим диагнозом. Это обусловлено высокой распространённостью данной патологии в человеческой популяции. От неё страдает практически каждый в возрасте от 55-60 лет. Естественно, что свои особенности имеет и такая история болезни по терапии. Стенокардия представляет распространённую форму ишемической болезни сердца. История, которая была заведена на пациента с такой патологией, содержит информацию о том, что у человека при незначительных физических нагрузках, а иногда и в состоянии покоя возникают выраженные болевые ощущения давящего характера в загрудинной области.

Лечение в случае со стенокардией осуществляется при помощи препаратов, содержащих нитраты. Кроме этого, таким пациентам в обязательном порядке назначаются противосвёртывающие препараты. Чаще всего речь идёт о той или иной форме "Аспирина". Также в большинстве случаев людям с подобной патологией дают препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

Мочекаменная болезнь

Данная патология достаточно часто является причиной нахождения пациента в терапевтическом отделении. При этом история болезни пациента с этим заболеванием обладает своими особенностями. В первую очередь там будет указано, что пациента при поступлении беспокоили выраженные боли в области поясницы. Чаще они локализуются с какой-то одной стороны. Кроме этого, у пациента могут быть жалобы на то, что моча приобрела красноватый оттенок. При этом в общем анализе мочи выявляется достаточно большое количество эритроцитов.

Из истории болезни можно также узнать то, чем доктор лечил пациента от такого заболевания, как мочекаменная болезнь. Терапия этой патологии всегда предусматривает использование препаратов из группы спазмолитиков. Зачастую одно их использование помогает вывести камень без какой бы то ни было хирургической операции. Если пациента сильно беспокоит боль, то наряду со спазмолитиками в истории болезни всегда можно найти указание на введение анальгетических лекарственных средств.

Гастрит

Данное заболевание представляет собой распространённую патологию, которая в той или иной степени выявляется практически у каждого человека после 30 лет. Иногда гастрит достигает такой выраженности, что пациента, обратившегося за помощью к доктору, госпитализируют в терапевтическое отделение. В дальнейшем в его истории болезни можно найти указания на то, что больной поступил в стационар с жалобами на выраженную боль в эпигастрии (область, расположенная в верхней центральной части живота), которая зачастую бывает связана с приёмом пищи. При данном заболевании достаточно большое количество результатов именно инструментальных исследований содержит история болезни по терапии. Гастрит является показанием для проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии. В результате этого исследования удаётся визуализировать слизистую оболочку пищевода, желудка, а также двенадцатипёрстной кишки, а при необходимости и взять образец ткани из данных областей. Кроме этого, выполняется ещё ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Из истории болезни пациента с гастритом можно узнать, что его лечение предусматривает использование антацидных лекарственных средств и блокаторов протонной помпы. Если установлено наличие на слизистой оболочке желудка бактерий вида "Хеликобактер Пилори", то проводится так называемая иррадикационная терапия. Она подразумевает использование сразу нескольких антибактериальных средств для подавления патогенной микрофлоры.

О язвенной болезни

Куда более опасным заболеванием желудочно-кишечного тракта является язва. Если она является неосложнённой, то её лечением занимаются в терапевтическом отделении. История болезни пациента с данной патологией содержит указания на использование антацидных препаратов, средств из группы блокаторов протонной помпы. Кроме этого, пациенты в стационаре получают спазмолитики. Обычно препаратом выбора из этой группы является лекарственное средство "Дротоверин". Из истории болезни следует, что такой пациент поступил в стационар с жалобами на выраженную боль в эпигастрии, которая может возникать, как после еды, так и в случаях, когда человек не употреблял пищу уже более 4-5 часов. В обязательном порядке в истории болезни данного пациента будут присутствовать результаты прохождения им фиброгастродуоденоскопии, а также ультразвукового исследования. Кроме этого, в обязательном порядке наряду с общими анализами выполняется исследование кала на наличие в ней скрытой крови. Дело в том, что язвенная болезнь не исключает сопутствующей патологии со стороны кишечника. Исследование кала на скрытую кровь позволяет исключить кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В том случае, если язвенная болезнь осложняется, то пациент должен быть направлен не в терапевтическое, а в хирургическое отделение.

Пиелонефрит

Данное заболевание представляет собой достаточно распространённую патологию. Госпитализация требуется в том случае, если у человека выявляется острый пиелонефрит. При этом в истории болезни такого пациента всегда имеются данные о болях в пояснице с одной или двух сторон. Помимо этого, у человека с острым пиелонефритом может повыситься температура тела и уровень артериального давления. В истории болезни обязательно будут результаты таких исследований, как общие анализы мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, а также УЗИ почек.

Согласно истории болезни можно узнать о том, что практически каждому пациенту с острым пиелонефритом назначают антибактериальные средства из группы фторхинолонов (к примеру, препарат "Офлоксацин").

Бронхиальная астма: история болезни

Терапия данного заболевания в амбулаторных условиях далеко не всегда приводит к удовлетворительным результатам. В таких случаях необходимо госпитализировать пациента. При этом история болезни будет отображать то, что пациент поступил в отделение с жалобами на периодические приступы удушья. При этом в данном документе обязательно будут указаны результаты рентгенографии органов грудной клетки, а также спирометрии.

Перспективы развития

В настоящее время уже происходит разработка эллектронной истории болезни по терапии. Уже в ближайшее десятилетие оно сможет с лёгкостью заменить бумажный вариант. Это в значительной степени упростит взаимосвязь стационаров с поликлиникой. Кроме этого, в перспективе это уменьшит нагрузку на врачей-ординаторов и исключит необходимость в дополнительном наборе на компьютере выписного эпикриза.